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Altenpflege Bedarfsfragebogen

Um für Sie sorgfältig „Ihre Betreuungskraft“ auszusuchen, benötigen wir von Ihnen den ausgefüllten Bedarfsfragebogen. Dies ist notwendig, um individuell auf Ihre Bedarfssituation eingehen zu können.
Im Anschluss erhalten Sie von uns ein unverbindliches Angebot.
Selbstverständlich werden von uns sämtliche Informationen streng vertraulich behandelt.

Zum Ausfüllen stehen Ihnen zwei Optionen zur Verfügung:

1. der online Fragebogen auf dieser Seite
2. ein PDF-Fragebogen, den Sie uns per E-Mail, Fax oder Post zuschicken können

 

Bedarfsfragebogen

I. Allgemeine Informationen


Angaben zu betreuende Person


 

Anschrift zu betreuende Person(en)

 

 
 

Diagnosen / Krankheitsbilder / Person 1


2. Pflegegrad















3. Pflegedienst

 



4. Einschränkungen im Gesundheitszustand

 


5. Ein- und Durchschlafen

 


Ist die Hilfe der Betreuungskraft erforderlich?

 

 


II. Anforderungen an das Personal u. Rahmenbedingungen

Anforderungen an das Personal

 

Rahmenbedingungen

 


Ausstattung des Zimmers für die/den Betreuer/in


 

III. Aufgabenprofil des Haushalts

Grundversorgung

 


Aktivierende Versorgung

 


Hauswirtschaftliche Versorgung

 


Gesellschaft leisten/Freizeitgestaltung

 

IV. Weitere Anmerkungen

 

Ich bestätige, dass die oben gemachten Angaben nach bestem Wissen wahrheitsgemäß und vollständig sind.

Dieser Fragebogen wird Bestandteil des Dienstleistungsvertrages mit dem Partner-Unternehmen. Ihre Angaben werden von uns streng vertraulich behandelt und nicht an Dritte weitergegeben.
Der Vermittler verpflichtet sich zur Einhaltung der Vorschriften des Datenschutzgesetzes (§§ 27 ff. BDSG)

Rechtliche Angaben