Altenpflege Bedarfsfragebogen

Um für Sie sorgfältig „Ihre Betreuungskraft“ auszusuchen, benötigen wir von Ihnen den ausgefüllten Bedarfsfragebogen. Dies ist notwendig, um individuell auf Ihre Bedarfssituation eingehen zu können.
Im Anschluss erhalten Sie von uns ein unverbindliches Angebot.
Selbstverständlich werden von uns sämtliche Informationen streng vertraulich behandelt.

Zum Ausfüllen stehen Ihnen zwei Optionen zur Verfügung:

1. der online Fragebogen auf dieser Seite
2. ein PDF-Fragebogen, den Sie uns per E-Mail, Fax oder Post zuschicken können

Bedarfsfragebogen

I. Allgemeine Informationen

Vorname

Nachname

Straße/Nr.

PLZ/Ort

Telefon

Mobil

Email

Angaben zu betreuende Person

Vorname/Person1

Vorname/Person2

Name

Name

Geb. -Datum

Geb. -Datum

Gewicht/Größe:

Gewicht/Größe:

Verwandtschaftsgrad zur betreuenden Person

Anschrift zu betreuende Person(en)

Straße/Nr.

PLZ/Ort

Telefon

Mobil

Diagnosen / Krankheitsbilder / Person 1

Schlaganfall

Osteoporose

Herzinfarkt

Herzrhythmusstörung

Asthma

HIV

Gehschwäche

Herzinsuffizienz

Parkinson

Allergien

Einsamkeit

Alzheimer

Depression

Stoma

Rheuma

Multiple Sklerose

beginn. Demenz

Demenz

Krebs

Dekubitus

chron. Durchfall

Dauerkatheder

Diabetes

Diabetes insulinpfl.

Schwerhörig

Diät

Kau- u. Schluckbeschwerden

Orientierung: zeitlich/örtlich/situativ/Weglauftendenz

Sonstige

charakterliche Eigenschaften:

2. Pflegegrad

Kein

Falls ja, welcher

1

2

3

4

5

Beantragt

1

2

3

4

5

3. Pflegedienst

Erfolgt eine Versorgung durch einen Pflegedienst?

ja

nein

Pflegedienst

Ort

Hausarzt

Ort

Wie oft täglich

Welche Tätigkeiten erbringt er?

Soll der Pflegedienst weiter genutzt werden?

ja

nein

4. Einschränkungen im Gesundheitszustand

Sprachprobleme

Hörprobleme

Sehprobleme

Hörgerät

Brille

Bewegung

Treppen

Transfer Bett/Rollstuhl

Geistiger Zustand

Toilette

Körperpflege

An-/Auskleiden

Essen/Trinken

5. Ein- und Durchschlafen

uneingeschränkt

teilweise eingeschränkt

eingeschränkt

Wie oft steht der Patient nachts auf?

Ist die Hilfe der Betreuungskraft erforderlich?

ja

nein

teilweise

II. Anforderungen an das Personal u. Rahmenbedingungen

Anforderungen an das Personal

Geschlecht

Alter

Sprachkenntnisse

Führerschein

Raucher

Kategorie

Rahmenbedingungen

Wohnort

Lage

Entfernung zum Einkauf zu Fuß

Wohnen- Einfamilienhaus Größe qm

Wohnung Größe qm

Garten vorhanden

Ausstattung des Zimmers für die/den Betreuer/in

Größe des Zimmers

Bett

Tisch

Schrank

Radio

TV

Internet

W-Lan

Telefon/Flat

eigenes Bad

Mitbenutzung Bad

Mitbenutzung Küche

Bemerkungen

III. Aufgabenprofil des Haushalts

Grundversorgung

Körperhygiene

Inkontinenzversorgung

Hilfe bei der Nahrungsaufnahme

Aktivierende Versorgung

An- und und Auskleiden

Hilfestellung beim Bewegungsablauf

Lagern im Bett

Hauswirtschaftliche Versorgung

Kochen

Waschen/Bügeln

Reinigung der Wohnung

Einkaufen

Zimmerpflanzenpflege

Haustierversorgung

Sontiges

Gibt es eine Haushaltshilfe?

Gesellschaft leisten/Freizeitgestaltung

Unterhalten/zuhöhren

Spazieren gehen

Gesellschaftspiele/Fernsehabend

Ausflüge

Vorlesen

Musizieren/Singen

IV. Weitere Anmerkungen

Wann soll die Betreuung beginnen?

Geplante Einsatzdauer (ca.-Angabe)

Wer wird der Vertragspartner?

Kommen Angehörige zu Besuch?

Wie häufig?

Wohnen Angehörige in der Nähe? wenn ja, wo

Gibt es Unterstützung im Haushalt? (Putzhilfe, Gärtner)

Wer übernimmt die Betreuung, wenn die Betreuerin frei hat?

Wen kann die Betreuerin im Notfall kontaktieren?

Ich bestätige, dass die oben gemachten Angaben nach bestem Wissen wahrheitsgemäß und vollständig sind.

Ort, Datum

Dieser Fragebogen wird Bestandteil des Dienstleistungsvertrages mit dem Partner-Unternehmen. Ihre Angaben werden von uns streng vertraulich behandelt und nicht an Dritte weitergegeben.
Der Vermittler verpflichtet sich zur Einhaltung der Vorschriften des Datenschutzgesetzes (§§ 27 ff. BDSG)

Rechtliche Angaben

Es liegt eine Patientenverfügung vor

ja

nein

es liegt eine Vorsorgevollmacht vor

ja

nein

Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?

Datenschutzbestimmungen habe ich gelesen